Dépistage et vaccination des lésions précancéreuses


Depuis 2006, une vaccination est disponible pour l’HPV. Les 2 vaccins commercialisés couvrent les HPV 16 et 18 responsables de 80 % des cancers du col. La vaccination anti-HPV est recommandée depuis 2015 pour toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans. La vaccination est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque d’infection par HPV. Par ailleurs, dans le cadre du rattrapage vaccinal, la vaccination est recommandée pour les jeunes  filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus.

Le dépistage du cancer du col de l’utérus repose sur un examen simple : le frottis cervico-vaginal préconisé entre 25 et 65 ans, une fois tous les 3 ans après 2 frottis normaux à un an d’intervalle. Les lésions précancéreuses du col utérin, ou dysplasies, sont découvertes à l’issue d’un frottis anormal et n’entrainent aucun symptôme particulier. Un examen du col à l’aide d’une loupe grossissante, effectué en consultation, appelé colposcopie, permet de visualiser les lésions et de réaliser des biopsies. En cas de lésions précancéreuses du col de l’utérus, seront proposées selon les cas soit une surveillance régulière, soit une vaporisation laser soit l’ablation de la zone malade appelée conisation, réalisée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale ou générale selon les cas. L’analyse anatomopathologique de la conisation peut retrouver une lésion précancéreuse ou un cancer du col débutant.

 


Le cancer du col de l'utérus

Le cancer du col de l’utérus est lié dans la majorité des cas à une infection persistante par un virus de la famille des papillomavirus humains ou HPV. Ces virus, contractés par voie sexuelle, sont très fréquents et l’infection induite par le ou les HPV est le plus souvent transitoire. Dans environ 10% des cas, le virus va persister et pourra induire des modifications du col de l’utérus : des lésions précancéreuses ou dysplasies, qui pourront dans de rares cas, évoluer vers un cancer invasif. Cette évolution est lente, puisqu’un cancer apparaît généralement 10 à 15 ans après l’infection persistante par le virus.


Diagnostic

Les signes du cancer du col utérin sont souvent tardifs.

Si le cancer évolue, des symptômes apparaissent et doivent alerter :

  • saignements vaginaux après les rapports sexuels ;
  • saignements vaginaux spontanés en dehors de la période des règles ;
  • douleurs au moment des rapports sexuels ;
  • pertes vaginales ;
  • douleurs dans le bas-ventre ou douleurs lombaires.

 

Ces symptômes ne sont pas spécifiques du cancer et peuvent être dus à tout autre chose. Il ne faut cependant pas les négliger. En leur présence, une consultation médicale est indispensable. Le diagnostic est affirmé par une biopsie en cas de tumeur visible sur le col de l’utérus ou sur l’analyse d’une pièce de conisation en cas de très petite tumeur.

Un bilan radiologique par IRM est réalisé, permettant de bien évaluer la taille de la tumeur et de déterminer si elle s’est développée au-delà du col, en particulier dans les ganglions de voisinage.

Dans certain cas, un autre examen, qui s’appelle une tomographie par émission de positons (TEP-Scan) peut être réalisé, afin de  préciser l’atteinte éventuelle des ganglions, ou celle d’autres organes à distance.

 

Traitement

Chaque dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire(RCP). L’ensemble des éléments (biopsie, examens radiologiques) est analysé par un groupe de médecins spécialisés (chirurgiens, radiothérapeutes, oncologues, médecins anatomopathologistes, radiologues, médecins nucléaires) afin de définir le projet thérapeutique le plus adapté à chaque cas.

L’équipe médicale peut vous proposer de participer à une étude de recherche clinique pour mieux comprendre l’étiologie et le développement du cancer, pour vous faire bénéficier d’un nouveau traitement ou pour évaluer et voir comment améliorer votre qualité de vie.

Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie et la radiothérapie (rayons).

 

Chirurgie

Quelle que soit la taille de la tumeur, et si les examens radiologiques n’ont pas montré d’anomalies dans les ganglions, un prélèvement chirurgical de ces ganglions est réalisé afin de pouvoir les analyser au microscope et guider la suite de la prise en charge. Nous proposons la technique de recherche du ganglion sentinelle : on effectue l’ablation sélective des premiers relais ganglionnaires drainant la tumeur. Une analyse est faite pendant l’intervention, pour éviter une deuxième opération. Si les ganglions sont sains et si la tumeur est localisée et de petite taille, la suite du traitement repose sur l’ablation chirurgicale de l’utérus (hystérectomie), parfois précédée d’une curiethérapie. Pour les femmes jeunes désirant avoir des enfants, il est possible dans certains cas sélectionnés d’effectuer une chirurgie partielle permettant de conserver l’utérus, qui s’appelle une trachéléctomie élargie. Ce type de chirurgie ne peut être réalisé que par des chirurgiens hautement spécialisés.

Toutes ces interventions sont réalisées dans la majorité des cas par voie mini-invasive : cœlioscopie ou cœlioscopie robot-assistée.

Ces techniques permettent le plus souvent d’éviter une grande ouverture de la cavité abdominale (laparotomie) et offrent un résultat cancérologique identique en réduisant :

  • les douleurs post-opératoires ;
  • la durée d’hospitalisation ;
  • le risque de complications post-opératoires ;
  • la durée et l'inconfort de la convalescence post-opératoire.


Si des cellules cancéreuses sont retrouvées dans les ganglions et/ou si la tumeur est localement étendue et/ou volumineuse, le traitement repose exclusivement sur la radiothérapie externe, sensibilisée par une petite dose de chimiothérapie hebdomadaire, et la curiethérapie.

 

Radiothérapie

La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Dans le cancer du col de l’utérus, l’irradiation repose sur 2 techniques : la radiothérapie externe et la curiethérapie, la plupart du temps en association.

Radiothérapie : avant le traitement proprement dit, la radiothérapie comporte une étape de préparation et de repérage par scanner de la zone à traiter et une étape de calcul de la distribution de la dose (dosimétrie). C’est pourquoi il existe toujours un temps d’attente entre la prise de décision de la radiothérapie et le début effectif du traitement. Le traitement comporte en général 25 séances, réalisées du lundi au vendredi (5 séances par semaine), et  dure donc  5 à 6 semaines. Chaque séance dure environ 15 minutes, l’irradiation est invisible et indolore. Les séances de radiothérapie ne rendent pas radioactif : il n’y a pas de précaution à prendre vis-à-vis de l’entourage une fois la séance terminée.

Curiethérapie : il s’agit d’une radiothérapie réalisée directement au contact de la zone que l’on souhaite traiter. Elle consiste à faire circuler une source radioactive (Iridium) dans un applicateur inséré sous anesthésie générale directement au contact de la tumeur. Une hospitalisation courte de 2 à 3 jours est nécessaire pour réaliser ce traitement. Vous devez rester allongée pendant toute la durée du traitement, mais vous n’êtes isolée que le temps de l’impulsion. La chambre d’hospitalisation  est une chambre traditionnelle, à l’exception de la présence du projecteur de source dans la chambre. Chaque heure, vous disposez d’un temps libre d’environ 30 minutes qui vous permet de recevoir la visite du personnel soignant et une visite parmi vos proches. Vous n’êtes pas radioactive, même entre les périodes de traitement. Le retrait du matériel ne nécessite pas de nouvelle anesthésie. Ce traitement peut paraitre contraignant car il impose un alitement strict, mais les séances de traitement sont indolores, vous ne ressentez aucune sensation particulière. Le personnel soignant est à disposition pour répondre à toute question.

 

Prise en charge des récidives pelviennes

L’équipe de l’IUCT Oncopole prend régulièrement en charge des patientes en situation de récidive traitées du quart Sud-Ouest de la France. Cette activité de recours est reconnue internationalement. Dans ces situations difficiles, la réunion de concertation pluri-disciplinaire est encore plus importante et va définir, après relecture des examens d’imagerie (IRM, Scanner, TEP), le plan de traitement le plus adapté en tenant compte du ou des sites de la récidive (locale, ganglionnaire ou à distance) et des traitements antérieurs reçus par la patiente. Le traitement peut faire appel à la chirurgie, à la radiothérapie ou à la chimiothérapie parfois associées selon les cas. En cas de récidive pelvienne isolée, l’équipe de l’IUCT a l’expertise des chirurgies de recours complexes (nécessitant parfois l’ablation des organes de voisinage telle que vessie ou rectum appelées exentérations pelviennes) et offre l’ensemble des éléments nécessaires à ce type de chirurgie :